近日，北京市垂杨柳医院急诊医学科接诊了一例昏迷伴不明原因休克的中年女性。患者57岁，主因“咳嗽伴发热1天，加重伴意识障碍30分钟”来诊，患者既往垂体功能不全、糖尿病、冠心病，长期口服糖皮质和甲状腺激素替代治疗。到达急诊抢救室时处于深度昏迷，血氧饱和度60%，血压70/50mmHg，乳酸5.9mmol/L,立即给予气管插管机械通气、抗休克等治疗，经完善相关检查后初步诊断为“不明原因休克，重症新冠肺炎，呼吸衰竭”，为进一步诊治收入急诊重症监护室（EICU）。

　　入院第1天，虽然经积极液体复苏和血管活性药物使用，患者休克始终不能纠正，血压仅维持在70-80/40-50mmHg,急诊医学科主任顾伟带领医疗团队查房后考虑患者本次休克是新冠病毒感染诱发了垂体危象，立即给予静脉激素替代治疗（氢化考的松150mg日两次静脉滴注），期间患者病情迅速缓解，神志转清，血流动力学趋向稳定（血压稳定在110-120/70-80mmHg），并停用了血管活性药物。入院第2天，“屋漏偏逢连夜雨”，患者并发了急性广泛前壁心肌梗死，再次血压下降至70/40mmHg,出现休克——心源性休克（射血分数降至40%，心脏出现严重室壁瘤），同时出现了消化道大出血。经权衡利弊，兼顾出血与止血，严格的容量管理和液体复苏等积极治疗，患者病情再次趋向于稳定。入院第5天，患者病情再度恶化，并发高热寒战、昏迷、血压下降至60/30mmHg,出现休克——脓毒症性休克（金葡菌感染），并发多脏器功能衰竭（急性肾损伤、肝损伤、弥漫性血管内凝血），生命危在旦夕。EICU治疗团队及时识别了脓毒性休克，对患者病情进行综合分析，结合支气管镜肺泡灌洗和血、尿培养结果，及时对治疗做出调整，重拳出击，升级抗生素（万古霉素）、并给予丙种球蛋白、白蛋白调节免疫和加强营养支持，同时立即启动床旁血液滤过治疗（CRRT）。最终在EICU全体医护人员的共同努力下，经过13天的抢救，该患者平稳度过了垂体危象、急性心肌梗死、脓毒性休克、多脏器功能衰竭、DIC、消化道出血等重重难关，成功脱机，肾功能和尿量逐渐恢复，脱离生命危险，于EICU出院转入普通专科病房继续治疗。

　　专家提示 点评专家：顾伟

　　请关注本病例的10条重要专家提示！

　　1、对于重症患者应建立综合治疗和整体思维观念，要把患者作为一个有机的整体，综合考虑病情，切不可单纯以某一个器官来片面的分析和诊疗病情。本病例存在众多基础病和严重免疫功能低下，在治疗过程中，并发症不断，治疗更是矛盾重重，给诊疗带来巨大的挑战。

　　2、对于长期激素替代治疗的患者，在外界因素（感染、手术、创伤、突然停用激素等）的打击下出现不明原因的休克，应警惕垂体危象的发生，早期应立即给予大剂量的激素替代治疗，不可盲目的增大缩血管药物的使用，否则会导致严重不良并发症和抗休克治疗的失败。

　　3、本例患者因既往有冠心病和糖尿病，在早期休克的打击下，低血压严重影响冠状动脉血液灌注，出现了急性广泛前壁心肌梗死和心源性休克，同时并发了严重的消化道出血，重度贫血，让病情迅速恶化，治疗出现严重矛盾，难上加难，严格的容量管理至关重要。

　　4、患者有长期口服糖皮质激素和糖尿病病史，因此免疫功能严重低下，本次发病在新冠、垂体危象、心梗的连续打击下，出现了严重的血行感染和脓毒症性休克，早期对于严重感染的识别，抗生素的重拳出击是治疗的关键。

　　5、及时的支气管镜、病原学检测非常重要，为指导抗生素的合理使用提供依据。

　　6、器官功能支持（机械通气和CRRT等）为患者的后续治疗赢得了时间和时机。

　　7、早期丙种球蛋白和白蛋白的治疗作用应给予重视。

　　8、早期启动肠内营养支持治疗非常重要，本病例患者合并上消化道大出血，并没有给予禁食水，而是及时给予空肠营养管维持肠内营养，为后续治疗的成功和并发症的避免发挥了重要作用。

　　9、降阶梯治疗是重中之重，早期抗生素降级、脱机拔除气管插管，停止CRRT，拔除深静脉导管，拔除尿管，恢复肠内营养等均是减少并发症的重要举措。

　　10、糖皮质激素的持续使用是后续病情恢复的重要前提。

　　贴士

什么是垂体危象?

　　垂体或下丘脑的多种病损可累及腺垂体的内分泌功能，当垂体的全部或绝大部分被毁坏后，产生一系列内分泌腺功能减退表现，主要累及的靶腺体为性腺、甲状腺及肾上腺皮质，临床上称为腺垂体功能减退症。

　　垂体功能减退性危象（简称垂体危象）是垂体功能减退症未经系统、正规激素补充治疗出现的多种代谢紊乱和器官功能失调，是危及生命的危急重症之一。

　　引起垂体危象的诱因：各种应激、如感染、腹泻、呕吐、失水、饥饿、寒冷、急性心肌梗死、脑血管意外、手术、创伤、麻醉及使用镇静药、降糖药等均可诱发垂体危象。

　　出现垂体危象都有哪些症状？

　　1.高热型（>40℃）;2.低温型（<30℃）；3.低血糖型；4.低血压、循环虚脱型；5.水中毒型；6.混合型。各种类型可伴有相应症状，诸如高热、循环衰竭、休克、恶心、呕吐、头痛、神志不清、谵妄、抽搐、昏迷等严重垂危症状。

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