在我国，气管插管/切开、外伤及结核导致的气管狭窄是良性气管狭窄的主要病因。而局限于声门下的良性气管狭窄则主要由气管插管/切开引起。由于良性气管狭窄的病情各异，目前，没有一种方法适用于所有的病例。气管良性狭窄治疗的关键点，是消除喉气管狭窄并提供一个完整的支撑结构，以产生足够的张力，来抵抗正常呼吸和吞咽时产生的腔内正负压，并且恢复呼吸道呼气与吸气功能的完整性。目前，已有国内外学者在该领域做出了不同的尝试。

　　对于良性声门下气管狭窄的治疗方法包括外科治 疗及内镜介入治疗。由于外科手术难度较大，患者术后并发症相对较多，目前大多数患者多选择内镜介入治疗。

　　病例简介：

　　患者8月前患者因"脊髓复杂动静脉畸形"于外院行脊髓动静脉畸形切除术联合栓塞术，术后因出现咳嗽、咳痰，呼吸无力，后期行气管切开，并出现"肌肉痉挛、膈肌麻痹"，长期进行康复治疗。3月余前患者喘憋，外院支气管镜检查：气道上方见新鲜肉芽增生，阻塞管腔90%，为行气管镜介入治疗解决气管狭窄，转入我院治疗。

　　气管镜探查发现：距声门4.3cm处可见气管软骨环消失，气管管腔塌陷超过90%。

　　解决方案：

　　此患者主要问题为气管软化、塌陷接近闭塞状态是启动支架置入的时机。良性气管狭窄的支架，通常情况下首选Dumon硅酮支架，但由于该患者为声门下良性气管狭窄，选择T管比 Dumon 硅酮支架更有优势。既往的研究显示，对于声门下良性气管狭Dumon 硅酮支架置入后移位率 50.0%，支架两 端肉芽增生率 66.7%，而 T 管几乎不发生移位且肉 芽增生更少（9.1%）。T形硅胶管，质地柔韧、弹性强度适宜、异物排斥反应发生率低、对气管内组织刺激轻微，可长期放置；并且可隔离喉气管腔内相对应的创面，防止瘢痕向心性生长，重新粘连;支撑气管软骨支架，防止气管塌陷，维持其空腔结构，故决定选择T管置放。

▲声门置入T管后             ▲隆突置入T管后

　　综合考虑，为患者置入Montgomery 32009R安全T管。

　　内镜下T管置入术：

　　T管置入。全麻下，经喉罩置入P290支气管镜，拔出气切套管后通气良好，经支气管镜测量隆突及声门距离气切口处距离分别约为4.7cm及5cm，选择 Montgomery 32009R安全T管，上支及下支分别去除1cm及0.5cm，并修剪齐整，气切口处消毒，铺洞巾，软镜直视下，经原气管切开窦道口置入Ｔ型管， 先将上至支弯钳夹送入气切口远端气管 内，固定体外支，弯钳同样操作将支架下支送至气管内，气管镜下观察支架位置及扩张情况应用弯钳、活检钳及存带辅助置入T管，置入后取出寸带，观察T管距声门及隆突各约1cm，确保T管固定满意，气道通畅。

▲安全T管操作中

　　术后管理：

　　术后使用头孢曲松预防性抗感染治疗 3 d，若有明确合并 感染，酌情调整抗生素种类及延长用药时间。术后分泌物及时清除及环节声门水中至关重要，故需行布地奈德及乙酰半胱氨酸雾化吸入治疗6次/日缓解声门水肿及化痰治疗。术后复查气管镜及时清除声门处坏死组织。

▲术后复查声门开合自如        ▲声门处坏死物及时清除

▲声门下T管位置                    ▲隆突上T管位置

　　随访观察：

　　术后1、3、6、12、18、24 个月复查气管镜，了解分泌物潴留及T管上下缘肉芽增生等情况，评估发音情况以及行呼吸困难程度。

　　经验与体会：

　　该病人需要解决的主要解决问题是：

　　1.气道环状软骨软化塌陷超过90%，不及时解决，很快引起完全闭塞；

　　2.解决患者呼吸困难、术后恢复患者发音功能。

　　内镜下T管植入术的技术难点是：

　　1.脊髓动静脉畸形切除术后，全身肌张力增高，颈部活动受限，不能后伸，影响硬镜置入。

　　2. 患者呼吸肌肉无力，麻醉过程中肌松剂及其他镇痛镇静剂使用难以把控。

　　3. T管如果上支保留太长，后缘就会影响声门闭合，造成呛咳，声门水肿，发音障碍等；如果保留太短，那么前缘可能会嵌在狭窄段里，造成再狭窄。

　　/ 呼吸介入诊疗中心开展业务范围 /

　　腔内良恶性病变诊疗：肺癌纵膈淋巴结分期，腔内良性及恶性病变的诊治，腔内各种治疗技术（消融、光动力、放射粒子、球囊扩张、支架技术等）。

　　肺部结节病变诊疗：肺部结节经支气管及经皮活检技术，肺部结节微创治疗；肺部结节的综合评估。

　　呼吸慢病介入诊疗：慢阻肺的肺减容术，支气管哮喘热成型术。

　　胸膜疾病的诊疗：胸膜疾病的诊断；胸膜疾病的治疗（顽固性胸水的治疗，难治性气胸的治疗，持续胸膜瘘的治疗胸腔光动力的治疗）

　　/ 出诊信息 /

　　呼吸与危重症医学科专家门诊：

　　周一至周五上午均有专家门诊

　　呼吸与危重症医学科专病门诊：

　　周一上午  呼吸介入（知名专病门诊）

　　周二上午  戒烟门诊

　　周二下午  慢阻肺门诊

　　周三上午  肺小结节门诊

　　周四上午  支气管哮喘门诊

　　周五上午  肺间质纤维化门诊

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