肉芽组织增生和痰液潴留是T管置入后最多见的并发症。近期，北京市垂杨柳医院呼吸与危重症医学科遇到了1例罕见的儿科T管置入后并发症——侧支破裂，呈现给大家，供大家参考。

　　病例简介：

　　患儿男性，12岁。9月前因脊髓动静脉畸形行手术治疗，术后气管插管，数天后因肌无力行气管切开。后出现声门下塌陷狭窄（图1），2024.4月于我科行儿科Montgomery T管置入术(32009R)，术后每月规律随访。

▲图1：声门下气管塌陷狭窄

　　2024.6月，患儿行术后第2次随访时，在T管侧支和下支拐角处发现一球形痰栓样物（图2），予吸引清理，未能清除，后尝试活检钳钳夹，仍不能清除，后晃动T管侧支发现真实情况为T管侧支破裂，进而气管黏膜暴露，局部水肿隆起。

▲图2：T管侧支拐角处痰栓样物

　　为避免T管侧支破裂进一步加重，导致侧支断裂，我们对T管进行了更换。但考虑到T管侧支已破裂，且患儿气切窦口较紧，在拔出T管过程中，有可能导致T管侧支完全断裂，造成T管腔内部分移位阻塞气道造成窒息风险，因此我们术前准备了儿科硬镜(7.5号)，儿童气切套管（6.5号），儿科气管插管（5.5号及6号）以及紧急情况下的通气策略。T管取出过程较为顺利，未发生侧支断裂的情况，随后我们重新置入了新的儿童T管。

　　取出的T管显示在T管侧支与下支交界拐角处，可见大小约3×3mm的破孔（图3）。与患者家属交流，诉在护理过程中，因患儿咳痰力弱，经常用力上抬及下压T管侧支（见视频），帮助患儿排痰及方便吸痰操作，考虑反复上抬及下压侧支产生的剪切力，是造成T管侧支破裂的可能原因。

▲图3 T管取出后可见侧支与下支拐角处破裂

　　讨论

　　肉芽组织增生和痰液潴留是T管置入后最多见的并发症。此外还有T管整体被吸入气道、T管侧支安全帽被吸入气道的报道，均见于成人。T管整体吸入气道的原因，一类是由于侧支修剪过短，或者患者颈部过于肥胖，T管侧支长度相对较短导致的；还有一类是在护理吸痰过程中，患者剧烈咳嗽，产生较大负压，导致T管整个或安全帽脱落被吸入。相对成人而言，儿童放置T管的数量更少，因此并发症更罕见。文献报道有1例儿童患者，在更换T管过程中，出现侧支完全断裂，在医生尝试取出体内断裂部分的T管时，患者出现血氧下降。由于医生通过气切窦道能够看到T管的破口，进而通过破口送入一个气切套管维持通气，然后通过硬镜将体内断裂T管完整取出。本例T管破裂的患者也为儿童，考虑家长反复上抬及下压侧支产生的剪切力是造成T管侧支破裂的主要原因。与成人T管不同，儿科T管侧支与T管主体之间非直角设计，而是锐角（70°），目的是为了方便吸痰，但这种设计是否是造成儿童T管侧支容易断裂的原因，尚有待讨论。此外，相对成人T管，儿童T管的管壁似乎更加柔软和轻薄，材质上的差别是否也是影响因素之一，也需要进一步探讨。

▲图4 成人标准T管

▲图5 儿科T管

　　小结

　　T管护理需要由较为专业和固定的人员完成。对于刚放置T管的患者及家属，要充分进行宣教，向其说明T管护理的注意事项、可能出现的并发症，及紧急情况的处理原则，以免造成严重的危及生命的并发症。儿童气道直径细，放置T管后排痰相对更困难，加之儿童T管侧支的特殊设计，护理时需更加注意，避免类似并发症的产生。

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